資料請求・授業体験申込

当学院への資料請求・授業体験申込予約は、以下のフォームにご入力の上、送信ください。
授業体験希望の方、ご連絡事項にご記入いただいた方へは、順次、当学院担当者よりご連絡を差し上げます。

必須希望する内容	資料請求授業体験（※両方の場合は、両方にチェック） ※授業体験希望をチェックされた方は参加希望日を必ず入力してください。 ※通信教育コース・オンライン（eラーニング）コースでご入学をお考えの方は、授業見学会へのご参加は不要です。資料請求後、入学願書をご郵送ください。 ※東京本校以外の教室でのご参加希望につきましては、事務局（東京本校）までお問合せください。

必須

希望する内容

資料請求授業体験（※両方の場合は、両方にチェック）

※授業体験希望をチェックされた方は参加希望日を必ず入力してください。

※通信教育コース・オンライン（eラーニング）コースでご入学をお考えの方は、授業見学会へのご参加は不要です。資料請求後、入学願書をご郵送ください。 ※東京本校以外の教室でのご参加希望につきましては、事務局（東京本校）までお問合せください。

必須お名前	姓　名
必須フリガナ	セイ　メイ
性別	女性男性
年齢
必須郵便番号	〒 - Japan
必須住所	※マンション・建物名は必ずご入力ください。省略されると届かない可能性がございます。
必須お電話番号
必須メールアドレス

必須本草薬膳学院をお知りになったきっかけ
検討中のコース（複数可）	通学コース通信教育コースオンライン（eラーニング）コース

※ お預かりする個人情報は、当学院及び講座に関するご連絡の他、本学院各種セミナーのご案内に利用いたします。なお、個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除、利用・提供の拒否）を希望される場合は下記へご連絡下さい。

株式会社マリモ本草薬膳　　
個人情報保護管理者　　　
TEL　03-6206-2751

上記個人情報の取り扱いについて同意する

中医学・薬膳学の奥深い世界を、
一緒に旅してみませんか。